싸다고 갈아탔더니…4세대 실손, 비급여 이용량 따라 보험료↑

5만명, 이달부터 보험료 60%이상 할증
도수·체외충격파 등 보험금 청구 많아

[마이데일리 = 구현주 기자] 이달부터 4세대 실손의료보험 보험료가 직전 1개년 비급여 항목 이용량에 따라 할증 또는 할인된다.

실손보험은 피보험자가 부담한 의료비 일정 금액을 보장하는 상품으로 출시 시기에 따라 세대별로 구분된다. 지난 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 1~3세대 대비 보험료가 10~70%가량 저렴했다. 보험업계에서도 기존 가입자에게 실손보험료를 낮추려면 4세대로 전환해야 한다고 권했을 정도다.

1일 보험업계에 따르면 이달부터 4세대 실손보험 가입자 중 4만8000명가량은 보험료가 60%가량 오른다. 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령해 보험료 할증 대상자에 해당하기 때문이다.

4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제의 도입 이유는 비급여 항목 이용량 증가와 이에 따른 실손보험 손해율 상승이다.

비급여는 국민건강보험 혜택이 미적용돼 환자가 전액 부담하는 의료비 항목이다. 실손보험 가입자는 급여 시술과 비급여 시술을 동시에 받을 경우 비급여 의료비를 실손보험으로 청구 가능하다.

많은 실손보험 소비자가 도수치료, 체외충격파 등 비급여 진료를 받고 이를 실손보험금으로 청구했다. 올해 1분기 5개 손해보험사(삼성·현대·KB·DB·메리츠)의 4세대 실손보험 손해율은 134%로 전년 동기 대비 15.6%p(포인트) 급등했다. 1세대(123.5%), 2세대(120.5%) 대비 손해율이 더 높다.

손해율이 100%를 넘긴 것은 보험사가 거둔 보험료보다 더 많은 보험금을 지급한다는 의미다.

일부 소비자 보험료 할증 후에도 4세대 실손보험의 손해율은 단기간 낮아지기 쉽지 않을 전망이다. 보험사가 할증된 보험료를 비급여 보험금을 수령 안 한 가입자(62%)에게 돌려주기 때문이다.

보험업계는 이달 보험료 할증 시행 이후 소비자 사이에서 과잉 진료 자제 등 자정 효과를 기대하고 있다.

손해보험업계 관계자는 “실손보험 손해율 급등 원인은 비급여 항목 보험금 청구 증가다”며 “4세대 실손보험의 비급여 보험료 차등제 이후 소비자 사이에서도 자정 효과가 있을 것”이라고 말했다.

구현주 기자 winter@mydaily.co.kr
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